硫酸阿米卡星
DAOYU
导语
小编在浏览基层医生网论坛偶然间发现许多关于阿米卡星的帖子，大多在讨论其不良反应和用药配伍，于是小编心血来潮整理了两篇分别关于阿米卡星不良反应及药物相互作用的短文，抛砖引玉，欢迎各位医生朋友来分享更多药物得到临床运用。今天，我们先来看阿米卡星的不良反应。
阿米卡星（Amikacin，AK）又名为“丁胺卡那霉素”，是第三代半合成氨基糖苷类抗生素，用于需氧G-杆菌引起感染性疾病的治疗，对许多肠道G-杆菌所产生的氨基糖苷类钝化酶稳定，不会因此类酶钝化而失去抗菌活性，作用于细菌核糖体的 30S 亚单位，抑制细菌合成蛋白质。抗菌谱较广，属于国家基本药物品种，临床应用广泛，但是其不良反应也相对较重，下面让我们看看阿米卡星的不良反应有哪些。
图来自：董洪新《阿米卡星不良反应文献分析》.中国医院用药评价与分析 2008 ，8（2）：146
一、过敏反应
论坛案例：一急性胃肠炎病人，我配以阿米卡星0.6g+654-2 10mg+0.9%NS 250ml ivgtt,十分钟后病人出现胸闷，气促，恶心呕吐，立即换瓶予以抗过敏治疗后好转。
图为论坛原图
图来自：严常开，曾繁典《阿米卡星过敏中文文献分析》，药物流行病杂志，2002,11（5）:242
（一）临床特征：过敏反应主要发生在静脉滴注后
①发生时间：过敏反应发生时间在用药后 2 min～ 5 d 不等, 多数在 60 min 内。
②药疹表现：大多先于全身皮肤瘙痒, 继而出现胸闷 、气急及颜面、颈、耳、前胸乃至全身起红色皮疹, 压之褪色。有的皮肤呈鳞片状脱落, 并有双肘关节损害。更有甚者面色苍白、口唇紫绀 、心慌、呼吸困难。
③过敏性休克：患者突感心悸、胸闷、气急、头晕、眼花、恶心、呕吐、畏寒、四肢肌肉颤动, 随后出现面色苍白、口唇紫绀、脉弱、血压下降甚至为零。
⑤过敏死亡：患者突感全身不适 、咳喘、口唇发绀、意识丧
失、口吐白沫、呼吸困难、心跳停止。
（二）特点
①无性别和年龄的差异 。
②在使用后 60min内发生频率最高 。
③过敏反应者中有相当一部分无药物过敏史。
④停药后及抗过敏治疗, 大部分可在2h内恢复 。
⑤抢救不及时或青霉素类过敏者或高敏体质者,可能引起死亡。
二、引起严重低血钾阿米卡星与肾小管细胞受体酸性磷脂结合，转变了细胞膜磷脂代谢而影响了细胞膜对于阳离子（钾）的通透性，钾排出增多，导致低钾血症。
例：患者，男，36岁静脉滴注5%GNS+阿米卡星0.4g+林可霉素1.8g+氯化钾1g后，中午即感到四肢无力，抬腿困难，行走需扶持，下午加重致上肢不能举。血钾1.6mol?L-1
临床特征：表现为神经肌肉应激性减退。
①当血清K+<3.0mmol/L时可出现四肢肌肉软弱无力，肌无力常由双下肢开始后延及双上肢，双侧对称以近端较重。
②低于2.5mmol/L时可出现软瘫，以四肢肌肉最为突出，腱反射迟钝或消失，当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难中枢神经系统，表现症状为精神抑郁倦怠神志淡漠嗜睡神志不清甚至昏迷等。
三、耳毒性
临床表现：阿米卡星能引起前庭及耳蜗损害 ,导致平衡功能失调及中毒性耳聋。 首先表现为前庭功能障碍 ,多为双侧性 ,听力障碍出现较晚。临床主要表现: 恶心、呕吐、头昏、耳鸣、眩晕和共济失调 ,多在用药 1～ 2周发生 ,少数停药数周也可发生。
根据《2016年儿童用药安全调查报告白皮书》显示，因用药不当，我国每年约有3万名儿童耳聋。而氨基糖苷类药物的主要不良反应便有耳毒性，这里提醒我们的医务人员和药师，在为患者使用阿米卡星（或其他氨基甙类抗生素）时，一定要警惕耳毒性不良反应的发生；对青少年（尤其是婴幼儿）患者尽量不要使用；如确有必要使用，也应尽量稀释使浓度不要过高，静脉点滴（包括肌肉注射）速度不要过快（严禁静脉注射）；并且应在用药过程中注意听力以及肾功能检查。一旦出现异常情况应立即停药，并给予相应处理（或请相应科室会诊、转诊处理）。
四、肾毒性
氨基糖苷类肾毒性损害近曲小管上皮细胞，引起肾小管肿胀，甚至坏死，出现蛋白尿、管型尿或红细胞尿，严重者可出现氮质血症、肾功能不全等。阿米卡星使用后，患者可出现血尿，排尿次数减少或尿量减少、血尿素氮、血肌酐值增高等。大多系可逆性，停药后即见减轻，但亦有个别出现肾功能衰竭的报道。
例：患者女，37岁。 因腹痛、腹泻，水样便，6次/d， 于2005年5月16日到当地镇医院就诊，诊断为急性腹泻。分别给予阿莫西林6.0g+0.5%葡萄糖氯化钠注射液500ml， 阿米卡星0.4g+5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，1次 /d；同时口服肠炎宁2片，2次/d。首次输液结束后约30min，患者排尿为鲜红色肉眼血尿，伴尿频、尿急、尿痛、小腹坠胀感、两侧腰部疼痛。B超显示：双肾、输尿管和膀胱均无异常， 故未作任何处理。5月17 日上午停用阿米卡星注射液，只给予阿莫西林6.0g静脉滴注，同时口服肠炎宁片， 剂量同上。输液结束后约 30min， 又见大量全程鲜红色血尿，尿中有膜状物， 且上述伴随症状更为严重， 并出现尿少、 食欲不振、 恶心呕吐、 精神萎靡等。 5 月18日来我院就诊。 门诊以急性间质性肾炎收入肾内科住院治疗。入院诊断： 药物性急性肾功能衰竭。立即停用静脉滴注药物， 肠炎宁片继续服用， 同时给予止血、 纠正酸中毒、 护肾等对症支持治疗， 症状未见明显好转。后经肾功能检查，立即进行血液透析治疗，次日进行两次透析后，第三日全程尿液清亮，肾功能恢复正常，于23日痊愈出院。
此例急性肾功能衰竭是阿莫西林、 阿米卡星超剂量使用所致， 并且经再次使用阿莫西林后症状加重。由于缺少特异性拮抗剂，阿米卡星过量或引起毒性反应时，主要用对症疗法和支持疗法，同时补充大量水分。血液透析或腹膜透析有助于从血中清除阿米卡星。
五、神经抑制
氨基糖苷类有筒箭毒样不良反应, 其作用机制可能是其与乙酰胆碱受体结合, 阻断神经-肌肉接头兴奋传递 , 使肌肉松弛麻痹 , 导致呼吸困难。箭毒样作用有渐进型和急进型之分, 渐进型主要表现为呼吸困难逐渐加重 , 及时停药可缓解或消失;急进型表现为用药过程中突然出现呼吸抑制, 高度呼吸困难、紫绀、双肺哮鸣音,来势凶猛,可用新斯的明可解救。在过敏反应中也有上述现象，抢救时应注意区别。
总结：
1.首先引起不良反应的较大部分原因是因为剂量过大或超剂量导致的，故在剂量这一点需要着重注意。
造成临床超剂量应用阿米卡星误导的原因：许多医学教科书记载错误是主要的原因,由于这些教科书发行 量大,读者数量众多,危害巨大。摘要如下:
①阿米卡星的剂量: 成人1.0 ~1.5g / d ,分2~ 3次肌内注射。[江明性, 主编.药理学.第四版,北京:人民卫生出版社, 1996，297]
②阿米卡星的剂量: 成人剂量:1.0g/d ,肌注或静滴,分2~3次.小儿剂量:15mg/kg?d ,肌注或静滴,分2~ 3次。[赵炳华,主编.儿科护理学,第一版,北京:人民卫生出版社, 1998 ,332]
③阿米卡星的剂量: 7.5~10mg/k g ?次, <7天新生儿, 2/d ; > 7天新生儿, 3/d。[王慕遨,主编.儿科学,第四版.北京:人民卫生出版社, 1998,121]
④阿米卡星的剂量：< 7天新生儿,10mg/kg?d,(分2次;)7天新生儿, 15mg/kg?d,分2次。阿米卡星的剂量：成人:0.2~0.4g/d,分2次,肌注。小儿:10~15 mg/kg?d,分2次,肌注。[许积德,主编.小儿内科学,第三版.北京:人民卫生出版社.1997,90;496][许积德,主编. 小儿内科学,第三版.北京:人民卫生生出版社.1997,496]
⑤阿米卡星的剂量:肌注 、静注(小儿) :10~15mg/kg?d,分2~3次, 新生儿10mg/kg?d。阿米卡星的剂量:小儿:10~15mg/kg?d,分2~3 次肌注。[吴瑞平,胡亚美,江载芳,主编.诸福棠实用儿科学.第六版.北京:人民卫生出版社.1998,346~347;2601]
⑥阿米卡星的剂量:成人:肌内:每日15mg/kg,分2~次。静滴:每次7.5mg/kg,每8h小时1次。小儿:肌内每日15mg/kg,7日以下新生儿,每日10mg/kg,7日以上新生儿,每日15mg/kg,分2次。静滴:同肌内, 重症:每日20~30mg/kg,分3次,(限于4 ~ 12岁儿童)。[上海 医科大学儿科医院,主编.实用药物手册.第四版.上海:上海科学 技术出版社,1995, 48- 487]
⑦阿米卡星的剂量:成人: 0.5~ 0.75g/d , 2次/天,肌注。儿童:15mg/kg?d, 2次/天,肌注。阿米卡星的剂量:儿童:15mg/kg?d,分2-3次,肌注或静滴。[吴梓梁, 高铁铮,陈达光,主编.儿科学,第一版,郑州:河南医科大学出版社.1998:53;617]
由于客观条件限制，临床医生很少亲自阅读药典等权威书籍,常以教科书为准，以至于此。
阿米卡星的正确剂量：
国家药监局公布第一批化学药品说明书：硫酸阿米卡星注射液
1．成人，肌内注射或静脉滴注。单纯性尿路感染对常用抗菌药耐药者每12小时0.2g；用于其他全身感染每12小时7.5mg/kg，或每24小时15mg/kg。成人一日不超过1.5g，疗程不超过10天。
3．肾功能减退患者：肌酐清除率>50～90ml/min者每12小时给予正常剂量(7.5mg/kg)的60～90％；肌酐清除率10～50ml/min者每24～48小时用7.5mg/kg的20～30％。
目前我国阿米卡星制剂主要有：硫酸阿米卡星注射液、注射用阿米卡星、阿米卡星滴眼液、阿米卡星洗液、硫酸阿米卡星氯化钠注射液等，其用法用量均不超过上述国家药监局所规定的用量，本文所讨论的阿米卡星不良反应也是以注射剂为主。
2.导致不良应的另一个原因是与其他药物的相互作用，使得原本轻微的不良反应加重，出现危重后果，阿米卡星的药物相互作用会在下篇讲到。
3.患者的个体差异，由于患者其自身对药物的敏感性存在差异，所以，肌注后30min、静滴开始30min需要特别注意观察患者的状况，发现异常，立即药，采用积极救治措施；特殊人群如肾功能不全者、帕金森病等慎用本品。
作者：易晨
参考文献：
姜泗长 , 顾瑞 , 王正敏 .耳科学 [ M] .上海 :上海科学技术出版社 , 2002:851
严常开，曾繁典《阿米卡星过敏中文文献分析》，药物流行病杂志，2002,11（5）:241~242
董洪新《阿米卡星不良反应文献分析》.中国医院用药评价与分析 2008 ，8（2）：145~146
王育新《不良反应应引起注意》中国药物滥用防预杂志2002,39（4）：43~44
陈金伟《阿米卡星可致急性中毒性耳聋》，医药经济报，2016,9,22
张祖凤，雷招宝《阿莫西林、阿米卡星致急性肾衰竭》，药物不良反应杂志，2006,2,8（1）:7
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