青霉素过敏
最近出门诊，碰到一位患者。
患者：医生，我喉咙痛，能不能帮我配点阿莫西林？我以前喉咙痛吃这个药效果最好！
我：你有什么药物过敏吗？
患者：青霉素。
我：？？？
使用青霉素前要做皮试，这个观点犹如《三体》中的思想钢印，深刻在每个医务人员的脑海中。然而，越是根深蒂固的观点，很多人往往只知其然，不知其所以然。今天我们来谈谈青霉素过敏与皮试的问题。
1.青霉素药物有哪些？
青霉素（Penicillin，盘尼西林），包括天然青霉素如青霉素G钾、青霉素G钠；耐酶青霉素如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等；广谱青霉素如氨苄西林、阿莫西林等。
青霉素类的作用是干扰细菌细胞壁的合成，而哺乳类动物的细胞没有细胞壁，所以青霉素对人体的毒性很低。
▲青霉素类药物（图片源于网络）
2.真正的青霉素过敏发生率有多少？
患者中5%~10%声称对青霉素存在某种类型过敏反应，但其中85%~90%青霉素皮试阴性并可耐受。
青霉素速发型过敏反应发生率约为0.01%~0.04%，低于任何一种食物过敏，而死亡率约为0.002%。
在不常规进行青霉素皮试的美国，估计每年死于青霉素过敏患者为500~1000人。
3.青霉素为什么会过敏？
青霉素过敏反应和其他药物过敏反应相似，都是由于药物半抗原进入人体后与体内组织蛋白结合成完全抗原，因而刺激人体产生免疫反应的结果。
从药物角度看，青霉素类本身并不是常见过敏原，过敏主要是青霉素的降解产物惹的祸。
青霉素可以降解为大约10种可与蛋白质结合的降解产物，分为两类：一种是大抗原决定簇，即青霉噻唑酸，可聚合成青霉噻唑酸聚合物，与多肽或蛋白质结合成青霉噻唑酸蛋白，是产生过敏的主要原因。另一种是小抗原决定簇，以青霉烯酸为代表，可与体内半胱氨酸形成迟发性致敏原——青霉烯酸蛋白，与血清病样反应有关。
4.青霉素过敏有什么表现？
药物过敏反应按照发生机制可分为：
（1）Ⅰ型过敏反应，由IgE介导的速发型过敏反应，主要引起过敏性休克、荨麻瘆、喉头水肿和支气管哮喘等；
（2）Ⅱ型过敏反应，细胞毒作用，主要引起溶血性贫血、粒细胞缺乏、血小板减少等；
（3）Ⅲ型过敏反应，抗原-抗体复合物反应，主要导致血清病、药物热；
（4）Ⅳ型过敏反应，迟发或细包介导的过敏反应，主要引起接触性皮炎、大疱表皮剥脱松解症和间质性肾炎等。
临床通常将青霉素过敏反应分为两种，一种我们称为速发型过敏反应，多在1小时内出现。这是由IgE介导的Ⅰ型过敏反应，包括荨麻疹，以及造成严重生命威胁的过敏性休克、喉头水肿和支气管哮喘等；
▲青霉素速发型过敏反应的机制（图片源于网络）
另一种称为迟发型过敏反应，主要是IV型过敏反应，非IgE而是由细胞介导的缓发型过敏反应，通常发生在几天到几周，这种过敏虽然罕见但是非常严重，会导致Stevens-Johnson 综合征（SJS），表现为多形糜烂性红斑、可累及口腔-黏膜-皮肤-眼的一组综合征；还有中毒性表皮坏死松解症(TEN)，症状是全身性皮肤脱皮或起泡。
5.为什么要做青霉素皮试？
《中华人民共和国药典临床用药须知》规定，患者在使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮肤试验。因此，无论成人或儿童，无论口服、静滴或肌注等不同给药途径，应用青霉素类药物前均应进行皮试。停药72小时以上，应重新皮试。通常情况下，只要更换了青霉素的种类、药品的厂家或者药品的批次，在使用青霉素时，都需要再做一次青霉素皮试。
青霉素皮试是目前预测青霉素速发型过敏反应最为快捷、敏感和经济的方法。科学、规范的青霉素皮试对成人、儿童过敏性休克等过敏反应有良好的预测作用，其阴性预测值可达97%以上，即皮试阴性患者仅 3%可能发生速发型过敏反应，可有效降低患者发生过敏性休克等严重威胁生命的的风险。
6.青霉素皮试怎么做？
有三种情况禁止行青霉素皮试：?
（1）近4周内发生过速发型过敏反应者；
（2）过敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳，小剂量过敏原导致严重过敏反应病史等；?
（3）有皮肤划痕症，皮肤肥大细胞增多症，急慢性荨麻疹等皮肤疾病。
皮试方法：
用75%乙醇消毒屈侧腕关节上方三横指（1岁以下儿童二横指）处皮肤。抽取皮试液0.1?ml(含青霉素?50U），作皮内注射成一皮丘（儿童注射0.02～0.03?ml）。
?
结果判断：
20分钟后观察，如局部出现红肿，直径>1cm（或比原皮丘增大超过3mm）或局部红晕为阳性。对可疑阳性者，应在另一前臂用生理盐水做对照试验。
▲青霉素皮试及阳性示意图（图片源于网络）
上述禁忌症中的皮肤划痕症，患者对外来较弱的机械性刺激引起生理反应增强，于皮肤上产生风团，即便是注射生理盐水也会出现过敏样表现，极易被误判为皮试阳性。
7.青霉素皮试结果有何临床意义？
青霉素皮试阴性
表示发生过敏性休克等速发型过敏反应的风险较低，可接受青霉素类药物治疗，但仍有发生速发型过敏反应的风险，尤其在首次给药时。
青霉素皮试阴性，仍有3%的患者可以发生速发型过敏反应。
另外，青霉素皮试仅仅能测试出I型过敏发应，无法测试出IV型过敏反应。
还有的患者皮试阴性，静脉输注青霉素时出现胃肠道反应如恶心呕吐，这不是过敏，而是青霉素不耐受。
青霉素皮试阳性
提示患者发生过敏性休克等速发型过敏反应的可能达50%，不宜使用青霉素类药物。
8.青霉素皮试曾经阳性，是不是以后不能再做青霉素皮试了？
青霉素皮试有近半数为假阳性，且特异性IgE抗体可随时间衰减，大约每年下降10%。发生过敏反应者50%在5年内不再过敏，80%在10年内不再过敏，这些患者今后仍可重复青霉素皮试、评估能否应用青霉素类药物。
9.青霉素阳性，那使用头孢菌素会过敏吗？
青霉素类抗生素和头孢类抗生素由于结构中含有一个β内酰胺环都属于β内酰类抗生素，所以在使用过程中可能会发生交叉过敏的反应。
以前生产的头孢类抗生素里面因为含有青霉素杂质，两者的交叉过敏率约为10%。现在随着生产工艺改进，头孢菌素的交叉过敏率为2%，碳青霉烯类（如泰能、美平）为1%，氨曲南为0%。
10.青霉素过敏会遗传吗？
不会。
11.青霉素过敏可以接种新冠疫苗吗？
可以，但接种后必须留观30分钟。
参考文献：青霉素皮肤试验专家共识(2017)
